СИНДРОМ КОРТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ: ДАННОСТЬ ИЛИ РУКОВОДСТВО К ДЕЙСТВИЮ?

Цель исследования. Разработка дополнительного диагностического критерия раннего выявления надпочечниковой дисфункции, вызванной критическим состоянием (НДВКС) и сопровождающейся сосудистой недостаточностью у пациентов в критическом состоянии при применении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Материалы и методы. Проспективное когортное исследование было выполнено в отделении реанимации (29 пациентов на ЭКМО). Пациенты с НДВКС были распределены на следующие группы: Iа (с сосудистой недостаточностью и гипонатриемией) и Iб (с сосудистой недостаточностью без гипонатриемии). В обеих группах проводилось лечение гидрокортизоном при потребности в вазопрессорах ≥0,2 мкг/кг/мин. Индекс кортикорезистентности (ИКР)=536 (нмоль/л) / значение общего кортизола у пациента (нмоль/л).

Результаты. По результатам сравнительного анализа в группе Ia индекс кортикорезистентности по сравнению с группой Iб в день инициации ЭКМО был выше Ме 2,2-1,2, р=0,03; в последние сутки ЭКМО был ниже – Ме 0,2-0,8, р=0,003. Пациенты группы Iа были старше по возрасту (Ме 58 против Ме 33 лет). В день инициации ЭКМО по шкале SOFA пациенты достоверно значимо не различались. Смертность в группе Iа – 90,9%, в группе Iб – 50%, р<0,05.

Заключение. Прогностически высокий риск развития кортикорезистентности и высокой летальности наблюдался у пациентов старшей возрастной группы с сосудистой недостаточностью и гипонатриемией при подключении к ЭКМО c индексом кортикорезистентности ≥2,2. Пациенты старшей возрастной группы (Ме 58 лет) нуждаются в назначении гидрокортизона до развития гипонатриемии, увеличения индекса кортикорезистентности ≥2,2, а следовательно, не рекомендовано ориентироваться на потребности в вазопрессорах ≥0,2 мкг/кг/мин.

1. Альтшулер Н.Э., Губарев К.К., Куцый М.Б., Попугаев К.А. Надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Применение естественного гидрокортизона. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2023. 12 (1)). 66–77. doi.org/10.23934/2223-9022-2023-12-1-66-77

2. Тучина О.П. Нейро-иммунные взаимодействия в холинергическом противовоспалительном пути. Гены и Клетки. 2020 (1). 23-28. ISSN 2313-1829.

3. Annane D., Pastores S.M., Rochwerg B. et al. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit Care Med. 2017. 45 (12). 2078–2088. PMID 28938253. doi.org/10.1097/CCM.0000000000002737

4. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. 47 (11). 1181–1247. PMID 34599691. doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

5. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. 2016. Intensive Care Med. 2017. 43 (3). 304–377. PMID 2801605. doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6

6. Meduri G.U., Yates C.R. Systemic inflammation-associated glucocorticoid resistance and outcome of ARDS. Ann N Y Acad Sci. 2004. 1024. 24-53. doi: 10.1196/annals.1321.004.

7. Annane D., Sébille V., Troché G. et al. 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin. JAMA. 2000 Feb 23. 283 (8). 1038-45. doi: 10.1001/jama.283.8.1038. PMID 10697064.

8. Annane D., Bellissant E., Bollaert P. et al. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 2015 (12). CD002243.

9. Combes A., Hajage D., Capellier G. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018. 24. 378(21). 1965-1975. doi:10.1056/NEJMoa1800385.

10. Ferguson N.D., Fan E., Camporota L. et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012. 38.1573.

11. Braune S., Sieweke A., Brettner F. et al. The feasibility and safety of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients with COPD unresponsive to noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure (ECLAIR study): multicentre case-control study. Intensive Care Med 2016. 42.1437.

12. Ouweneel D.M., Schotborgh J.V., Limpens J. et al. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016. 42. 1922. doi: 10.1007/s00134-016-4536-8.

13. Debaty G., Babaz V., Durand M. et al. Prognostic factors for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation recipients following out-of-hospital refractory cardiac arrest. A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2017. 112. 1. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.12.011.

14. Arcellana A.E., Lim K.W., Arcegono M., Jimeno C. The Development of a Protocol for Critical IllnessRelated Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) at a Tertiary Hospital. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2022. 37 (1).14-23. doi:10.15605/jafes.037.01.03

15. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., Antonelli M., Coopersmith CM, French C et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. 47 (11).1181–1247. PMID 34599691 doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

16. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017 Stephen M. Pastores, Djillali Annane, Bram Rochwerg and The Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM and ESICM

17. Nicolaides N.C., Charmandari E. Novel insights into the molecular mechanisms underlying generalized glucocorticoid resistance and hypersensitivity syndromes. Hormones Athens. 2017. 16 (2). 124–138. PubMed