Функция диафрагмы при продлённой ИВЛ у пациентов с ОНМК

   Введение. Продлённая искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) ассоциирована с вентилятор-индуцированной дисфункцией диафрагмы (VIDD). Динамика функции диафрагмы может зависеть от причины инициации ИВЛ и параметров респираторной поддержки, включая уровень положительного давления в конце выдоха (PEEP).

   Цель: оценить динамику функции диафрагмы и параметров респираторной механики у пациентов с тяжёлым ОНМК в зависимости от причины начала ИВЛ.

   Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное наблюдательное исследование 113 пациентов (возраст 40–80 лет) на ИВЛ ≥ 48 часов. Пациенты стратифицированы по причине начала ИВЛ: внелёгочная (группа A, n = 67) и лёгочная (группа B, n = 46). Функция диафрагмы оценивалась ультразвуком по фракции утолщения диафрагмы (DTF) на 1, 3, 5 и 7 сутки. Параметры вентиляции включали движущее давление (ΔP), статический комплайнс (Cstat) и PEEP. Анализ проводился с использованием дисперсионного анализа Фридмана, корреляционного анализа и многофакторной регрессии.

   Результаты. На 1-е сутки медиана DTF была выше в группе A (51,6 % [37,5–64,6]) по сравнению с группой B (33,6 % [26,1–41,1]; p < 0,05). В обеих группах DTF снижалась в динамике (p < 0,001), при этом значения в группе B оставались ниже клинически значимого порога 30 % уже к 3–5-м суткам. ΔP было выше, а Cstat ниже в группе B на протяжении всего периода наблюдения. Корреляционный анализ показал отрицательную связь DTF с PEEP (r = −0,41, p < 0,001) и ΔP (r = −0,45, p < 0,001), и положительную связь с Cstat (r = 0,39, p < 0,001). Многофакторная регрессия выявила независимые ассоциации DTF с PEEP (β = −0,28, p = 0,004), ΔP (β = −0,34, p < 0,001), Cstat (β = 0,21, p = 0,006) и лёгочной причиной ИВЛ (β = −0,31, p = 0,002).

   Заключение. У пациентов с ОНМК на продлённой ИВЛ функция диафрагмы прогрессивно снижается, особенно при лёгочной причине дыхательной недостаточности. ΔP, PEEP и механика дыхательной системы независимо ассоциированы с выраженностью дисфункции. Ультразвуковая оценка DTF может использоваться для раннего выявления риска диафрагмальной дисфункции и индивидуализации вентиляционной поддержки.

1. Ершов В.И, Белкин А.А., Заболотских И.Б., и др. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 4: 28–41. doi: 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41.

2. Haaksma M.E., Smit J.M., Boussuges A., Demoule A., Dres M., Ferrari G., et al. Expert Consensus On Diaphragm UltraSonography in the Critically Ill (EXODUS): A Delphi Consensus Statement on the Measurement of Diaphragm Ultrasound-Derived Parameters in a Critical Care Setting. Crit Care. 2022; 26 (99). doi: 10.1186/s13054-022-03961-z

3. Goligher E.C., Dres M., Fan E., Rubenfeld G.D., Scales D.C., Herridge M.S., et al. Mechanical Ventilation-Induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 197 (2): 204–213. doi: 10.1164/rccm.201703-0536OC.

4. Кузьков В.В., Лапин К.С., Фот Е.В., Киров М.Ю. Вентилятор-ассоциированное повреждение легких в отделении интенсивной терапии и операционной ‒ что нового? Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2020. – Т. 17, № 5. – С. 47–61. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-5-47-61.

5. Santana P.V., Mujtaba M., Das A. Diaphragm Ultrasound in Critically Ill Patients on Mechanical Ventilation—Evolving Concepts. Diagnostics (Basel). 2023; 13 (6): 1116. doi: 10.3390/diagnostics13061116.

6. Spadaro S., Grasso S., Mauri T., Antonicelli F., Bollani G., Formenti P., et al. The Effects of Positive End Expiratory Pressure and Lung Volume on Diaphragm Thickness and Thickening. Diagnostics (Basel). 2023; 13 (6): 1157. doi: 10.3390/diagnostics13061157.

7. Parada-Gereda H, et al. Effectiveness of diaphragmatic ultrasound as a predictor of successful weaning from mechanical ventilation : systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2023; 27: 174. doi: 10.1186/s13054-023-04430-9.

8. Lin H., Yao M., Qin Z., Fu S., Wang H. Predictive values of ultrasonic diaphragm thickening fraction combined with integrative weaning index in weaning patients with mechanical ventilation: a retrospective study. J Cardiothorac Surg. 2024; 19: 66. doi: 10.1186/s13019-024-02544-x.

9. Rafael Marques M., Pereira J.M., Paiva J.A., García de Casasola-Sánchez G., Tung-Chen Y. Ultrasonography to Access Diaphragm Dysfunction and Predict the Success of Mechanical Ventilation Weaning in Critical Care : A Narrative Review. Ultrasonography J. 2024. (Narrative review summarising diaphragm ultrasound evidence).

10. Шабаев В.С., Оразмагомедова И.В., Мазурок В.А., Березина А.В., Васильева Л.Г., Александрова Д.А. Сонографические показатели диафрагмы у здоровых лиц. Анестезиология и реаниматология. 2023; (2): 44–50. doi: 10.17116/anaesthesiology202302144.

11. Ferrari G., De Filippi G., Elia F., et al. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation. Crit Ultrasound J. 2014 Jun. 7; 6 (1): 8. doi: 10.1186/2036-7902-6-8.

12. Zhang T., Huang G., Zhao Z., et al. Diaphragmatic Dynamics Assessed by Bedside Ultrasound as a Predictor of Extubation Success: A Prospective Observational Study. Int J Gen Med. 2024; 17:xxx-xxx. doi: 10.2147/IJGM.S502810.

13. Boussuges A., Dubé B.P., Harf A. Ultrasound imaging of the diaphragm: influence of age, gender, and body position. Respiration. 2020; 99 (5): 327–339. (Review on diaphragm ultrasound measurement basics). doi: 10.1159/000507395.

14. Spiesshoefer J., Kersten A., Geppert J.E., et al. State-of-the-Art Opinion Article on Ventilator-Induced Diaphragm Dysfunction: Update on Diagnosis, Clinical Course, and Future Treatment Options. Respiration. 2023; 102 (1): 74–82. doi: 10.1159/000527466.

15. Zhang J., Feng J., Jia J., et al. Research progress on the pathogenesis and treatment of ventilator-induced diaphragm dysfunction. Heliyon. 2023; 9 (1): e22317. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e22317.

16. Duyndam A., Smit J., Houmes R.J., Heunks L., Molinger J., IJland M., et al. No association between thickening fraction of the diaphragm and extubation success in ventilated children. Front Pediatr. 2023; 11: 1147309. doi: 10.3389/fped.2023.1147309.