Эндокринопатия критических состояний при геморрагическом инсульте, потребовавшем применения умеренной терапевтической гипотермии

Геморрагический инсульт является наиболее тяжелым и инвалидизирующим заболеванием. Применение терапевтической гипотермии 35 °С уменьшало перифокальный отек и внутричерепное давление, не влияя на неврологический исход.

Цель исследования. Своевременное выявление и адекватная коррекция эндокринопатии критических состояний у пациентов в острейшем периоде геморрагического инсульта на фоне умеренной терапевтической гипотермии с целевым температурным режимом 35 °С.

Материалы и методы. В данной статье описывается клиническое наблюдение пациентки 57 лет с диагнозом «Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в ствол мозга, объемом 7 см3»

Результаты. Если в фазе поддержания терапевтической гипотермии наблюдалось снижение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, то в фазе согревания отмечался рост данных показателей. Развитие надпочечниковой дисфункции, вызванной критическим состоянием, и добавление к терапии гидрокортизона, рассматривалось на основании потребности в вазопрессорах. Уровень гормона тиреотропин (ТТГ) в фазе поддержания умеренной гипотермии снизился до нижней границы нормы, при этом в последние сутки наблюдения ТТГ возрос до середины референсных значений. Содержание свободного тироксина отражало проводимую заместительную терапию левотироксином натрия. Уровень свободного трийодтиронина в фазе поддержания снизился ниже нормы, а в фазе согревания возрастал до референсных значений. Тиреоидная дисфункция, вызванная критическим состоянием, рассматривалась при снижении уровня ТТГ и св. Т3 (FT3) в плазме крови на фоне терапевтической умеренной гипотермии, развитии кишечной дисфункции и синусовой брадикардии. При данной клинико-лабораторной картине к терапии добавляли левотироксина натрия.

Заключение. На фоне введения гидрокортизона в начальной дозе 300 мг введение норадреналина было прекращено на четвертые сутки, после чего доза гидрокортизона снижалась до полной отмены. При добавлении к терапии левотироксина натрия 300 мкг/сутки разрешалась кишечная дисфункция, была достигнута нормосистолия. Качество жизни пациента по шкале исходов Глазго составило 5 баллов.

1. Stroke Statistics in Korea. Part I: Epidemiology and Risk Factors: A Report from the Korean Stroke Society and Clinical Research Center for Stroke. J Stroke 2013 Jan. 15 (1). 2-20. Published online 2013 Jan 31.

2. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A., et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 populationbased studies: a systematic review. Lancet Neurol 2009 Apr. 8 (4). 355-69. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70025-0

3. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал неврологии и психиатрии 2001. 1. 34-40.

4. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий. Фундаментальные исследования 2012. (8-2). 424-7.

5. Kyu H.H., Abate D., Abate K.H., et al. GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators Global, regional, and national disabilityadjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017. 390. 1260-344. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32130-X.

6. Andresen M., Gazmuri J.T., Marín A. et al. Therapeutic hypothermia for acute brain injuries. J Trauma Resusc Emerg Med. 2015. 23:42. doi: 10.1186/s13049-015-0121-3.

7. Lord A.S., Karinja S., Lantigua H. et al. Therapeutic temperature modulation for fever after intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2014. 21. 200-206. doi: 10.1007/s12028-013-9948-5.

8. Xiao G., Guo Q., Shu M., et al. Safety pro le and outcome of mild therapeutic hypothermia in patients following cardiac arrest: systematic review and meta‐analysis. Emerg Med J. doi: 2013.30. 91-100.10.1136/emermed-2012-201120.

9. Vaahersalo J., Hiltunen P., Tiainen M., et al. FINNRESUSCI Study Group. Therapeutic hypothermia after out‐of‐ hospital cardiac arrest in Finnish intensive care units: the FINNRESUSCI study. Intensive Care Med. 2013. 39. 826-37. doi: 10.1007/s00134-013-2868-1.

10. Mongardon N., Perbet S., Lemiale V., et al. Infectious complications in out-of-hospital cardiac arrest patients in the therapeutic hypothermia era. Crit Care Med. 2011. 39. 1359-64. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182120b56.

11. Scaramuzzo R.T., Giampietri M., Fiorentini E., et al. Serum cortisol concentrations during induced hypothermia for perinatal asphyxia are associated with neurological outcome in human infants. Stress. 2015.18(1):129-33. doi: 10.3109/10253890.2014.987120.

12. De Jong M.F., Beishuizen A., de Jong M.J., et al.The pituitary-adrenal axis is activated more in non-survivors than in survivors of cardiac arrest, irrespective of therapeutic hypothermia. Resuscitation. 2008;78(3):281-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2008.03.227.

13. Jagt van der M., Knoops S., Jong de M.F. et al. Increased thyroxin during therapeutic hypothermia predicts death in comatose patients after cardiac arrest. Neurocrit care. 2015; 23(2):198-204. https://doi.org/10.1007/s12028-014-0091-8.

14. Meissner W., Krapp C., Kauf E. et al. Thyroid hormone response to moderate hypothermia in severe brain injury. Intensive Care Med. 2003. 29. 44-48. doi.org/10.1007/s00134-002-1556-3.

15. Iltumur K., Olmez G., Ariturk Z. et al. Clinical investigation: thyroid function test abnormalities in cardiac arrest associated with acute coronary syndrome. Crit Care. 2005. 9. 416-424. doi.org/10.1186/cc3727.

16. Ranasinghe A.M., Bonser R.S. Endocrine changes in brain death and transplantation. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011. 25. 799-812. https://doi.org/10.1016/j.

17. Rudman D., Fleischer A.S., Kutner M.H. et al. Suprahypophyseal hypogonadism and hypothyroidism during prolonged coma after head trauma. J Clin Endocrinol Metab. 1977. 45. 747-754. doi.org/10.1210/jcem-45-4-747.

18. Ziegler M.G., Morrissey E.C., Marshall L.F. Catecholamine and thyroid hormones in traumatic injury. Crit Care Med. 1990. 18. 253-258. doi.org/10.1097/00003246-199003000-00001.

19. Sessler D.I. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med. 1997. 336. 1730-1737. doi.org/10.1056/nejm199706123362407.

20. Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. et al. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. 12. CD002243. doi.org/10.1002/14651858.CD002243.pub4 supraphysiologic doses of hydrocortisone. Critical Care Medicine. 1998;26(4):645–650. doi.org/10.1097/00003246-199804000-00010

21. Vishal G. and Marilyn L. Central hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2011. 15(Suppl2). S99-S106. doi: 10.4103/2230-8210.83337.

22. Покровский В.И. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Практическое пособие. М. Медицина. 2007.

23. Клинические рекомендации. Первичная надпочечниковая недостаточность. Российская ассоциация эндокринологов. 2021.

24. Балаболкин И.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: руководство. М. Медицина. 2007.

25. Альтшулер Н.Э., Губарев К.К., Куцый М.Б., Попугаев К.А. Надпочечниковая дисфункция, вызванная критическим состоянием. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Применение естественного гидрокортизона. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023. 12 (1). 55-66. doi: 10.23934/2223-9022-2023-12-1-55-66

26. Bello G., Ceaichisciuc I., Silva S., Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of the literature. Minerva Anestesiol. 2010 Nov. 76 (11). 919-28.

27. Boltzmann M., Schmidt S.B., Rollnik J.D. Thyroid Hormone Levels Help to Predict Outcome of Critically Ill Patients Undergoing Early Neurological Rehabilitation. Biomed Res Int. 2022 Feb 10. 2022. 8447080. doi: 10.1155/2022/8447080.

28. Stathatos N., Levetan C., Burman K.D., Wartofsky L. The controversy of the treatment of critically ill patients with thyroid hormone. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2001 Dec. 15 (4). 465-78. doi: 10.1053/beem.2001.0164.

29. Van den Berghe G. Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003 Jun. 32 (2). 385-410. doi: 10.1016/s0889-8529(03)00005-7.

30. Альтшулер Н.Э., Алещенко Е.И., Куцый М.Б., Кругляков Н.М. Влияние физических стрессоров на нейроэндокринный ответ у пациентов в критическом состоянии. Якутский медицинский журнал. 2022. 1 (77). 99-104. doi: 10.25789/YMJ.2022.77.25.

31. Sakharova O.V., Inzucchi S.I. Endocrine assessment during critical illness. Crit Care Clin. 2007. 23. 467- 490. doi: 10.1016/j.ccc.2007.05.007.

32. Slawik M., Klawitter B., Meiser E., et al. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: A randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and Triiodthyronine. J Clin Endo-crinol Metab. 2007. 92. 4115-4122. doi: 10.1210/jc.2007-0297.

33. Walsh J.P., Shiels L., Mun Lim E.E., et al. Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function compared to thyroxine alone: A randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88. 4543-4550. doi: 10.1210/jc.2003-030249.

34. Альтшулер Н.Э., Куцый М.Б., Кругляков Н.М. Центральный гипотиреоз при проведении управления температурой тела. Анестезиология и реаниматология. 2022 (2). 60‑65. doi: 10.17116/anaesthesiology202202160.

35. Crowder C.M., Evers A.S. Mechanisms of anesthetic action. Cambridge: Cambridge University Press. 2011. 359-384. doi: 10.1017/CBO9780511781933.025.

36. Мелмед Ш., Полонски К.С., Ларсен П.Р. и др. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.. М. ГЭОТАР-Медиа. 2019.

37. Шмидт Р.В., Ланг Ф., Хекманн М. Физиология человека с основами патофизиологии. М. Лаборатория знаний. 2011.